Crack: incluir para tratar

Texto do psiquiatra Rodrigo Godoy, que será nosso palestrante no III Simpósio, publicado no jornal O Globo em 26 de fevereiro de 2013.

Crack: incluir para tratar

Além de todo o dano causado aos doentes e suas famílias, uma epidemia tem o sinistro poder de provocar uma verdadeira comoção, testando as fragilidades de nosso tecido social e das estruturas responsáveis pela elaboração de uma resposta. 

Embora possa trazer graves transtornos à esfera da ordem pública, uma epidemia é, eminentemente, um problema de saúde pública, ou seja, uma questão clínica, médica, sobretudo no que diz respeito a seu tratamento. 

No caso da atual epidemia de dependência de crack, todos estamos impressionados pela gravidade da degradaçao da saúde mental das pessoas afetadas, ainda que na maioria das vezes só as vejamos através das reportagens que testemunham sua errância pelas cracolândias. Não devemos, contudo, deixar que tais imagens representem para nós a totalidade do problema. 

Ele é, infelizmente, muito maior. Os frequentadores das cracolândias são “apenas” a expressão terminal da doença. Doença esta marcada pela potência avassaladora da droga, que transforma as tentativas de interrupção do consumo em crises de abstinência absolutamente insuportáveis sem ajuda especializada.

Assistimos, paralelamente, a um longo debate sobre a oportunidade do recurso à internação destas pessoas, mesmo que não haja seu consentimento. Podemos dizer que a internação psiquiátrica (voluntária ou não) é muitas vezes necessária, urgente mesmo, mas nunca suficiente. 

Não podemos reduzir o tratamento desta situação e, de modo mais amplo, de várias outras doenças psiquiátricas, simplesmente a uma hospitalização, ainda que esta esteja perfeitamente indicada. 

Aqueles que têm a experiência da dependência química conhecem os riscos, enormes, das recaídas. Eles só podem ser minorados através de uma proposta clara de tratamento e da continuidade dos cuidados, que precisa incluir o recurso eventual à hospitalização.

Durante o século XX, o modelo psiquiátrico que prevaleceu no atendimento proposto pelo Estado foi o da exclusão asilar, ou seja, um modelo onde muitas vezes era difícil sair do hospital. Contestado por amplo movimento que resultou na lei que hoje vigora, ele foi substituído pelo modelo “antimanicomial”, em cuja perspectiva a internação passou a figurar como “último recurso”, uma vez esgotadas todas as outras possibilidades de tratamento. 

Estas outras possibilidades permanecem, apesar dos enormes esforços e da qualidade técnica dos que nelas trabalham, amplamente insuficientes, resultando em saturação e inevitável perda de qualidade no tratamento de crises e na capacidade de acolhimento de novos casos. O resultado prático para a população é o agravamento de certas situações de adoecimento até o paroxismo da crise individual ou, no caso de nossa epidemia, da crise social. 

O desafio, em suma, é o de não substituir uma exclusão por outra, anti-hospitalar, onde o difícil muitas vezes é encontrar a porta de entrada para o tratamento.

Convocação!

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A modernidade sob o olhar da psicanálise e da filosofia...

Filosofia para um novo tempo: Café Filosófico com Luc Ferry e Jorge Forbes exibida pela TV Cultura em 5 de agosto de 2012.

Rótulo ou diagnóstico?

A campanha da CCHR critica o exagero de diagnósticos psiquiátricos que as crianças e adolescentes têm recebido nos últimos anos.

Muitas vezes o que é visto como patologia é justamente o ponto onde a criança exerce sua singularidade e sua genialidade.

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Vigorexia e Dismorfofobia

Matéria na Folha de São Paulo fala sobre vigorexia e dismorfofobia.

Adolescentes que malham demais podem ser vítimas de transtorno psiquiátrico

A rotina do estudante carioca M.V., 15, inclui musculação seis vezes por semana e pesquisa diária na internet sobre exercícios e suplementação alimentar. Tudo para ficar maior e mais forte.

O adolescente pesa 78 quilos e tem 1,81 m. "Não acho que 15 anos seja muito cedo para malhar. Quanto mais eu treinar, mais facilmente chegarei à meta." A meta, no caso, é aumentar o diâmetro do seu braço de 39 cm para 55 cm.

A página de M.V. no Facebook é igual a de muitos meninos dessa idade: cheia de fotos de corpos musculosos, frases motivacionais e chacotas com "frangos" ou "filés de borboleta" (jovens sem os músculos estufados, típicos de quem vive em academia).

Estudo feito com 1.307 adolescentes e publicado no jornal americano "Pediatrics", em novembro de 2012, constatou que 90% deles se exercitam para ganhar músculos. A enquete foi feita em Minesota (EUA), mas os dados podem ser extrapolados todo o país, diz a pesquisa.

Até aí, tudo bem. A questão, mostram estudos internacionais e locais, é que a insatisfação dos meninos com seus corpos está em alta e, é claro, ligada à malhação exagerada. Exemplo: em pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina com 641 jovens de 11 a 17 anos, 54,3% dos garotos se declararam insatisfeitos com sua imagem.

O educador físico Marcus Zimpeck observa a tendência em academias paulistanas: "Vários adolescentes que querem ganhar corpo exageram, mas nem se dão conta".

NO ESPELHO

O hebiatra (médico especializado em adolescência)Alberto Mainieri, professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, concorda: "Há um crescente exagero não só na frequência do esforço muscular como na intensidade. Não são mais casos isolados". Segundo ele, o excesso de treinamento nessa fase da vida é perigoso e pode caracterizar vigorexia.

"É um vício que vai aos poucos interferindo na vida social", afirma Zimpeck. O instrutor acha que o transtorno está subdiagnosticado.

Quem tem o distúrbio nunca se satisfaz com o corpo que tem e treina obsessivamente. "Muitos pesquisadores consideram a vigorexia um subtipo de dismorfofobia", diz o psiquiatra Celso Alves dos Santos Filho, do Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares da Unifesp.

A dismorfofobia é uma alteração na autoimagem. No espelho, a pessoa se enxerga de forma negativa, o que não condiz com a realidade.

É o que relata o estudante G.P., 17: "Todo mundo diz que estou bem assim: ganhei 12 quilos de músculos em oito meses, mas, quando me olho, não gosto do que vejo. Em algumas fotos até me acho mais forte, mas depois olho melhor e vejo que ainda falta muito". Ele pesa 70 quilos e quer chegar aos cem. "Mas, se ainda estiver ruim, subirei a meta para 109 quilos", diz.

G.P. admite que pensa nos treinos em tempo integral e que os amigos reclamam do seu novo hábito. Ele se sente culpado se não puder malhar. "Se falto, penso que vou perder muito peso e não vou atingir nunca minha meta."

A vida social de G.P. também foi alterada pelos treinos: "Só volto para as baladas quando ficar mais forte".

O surgimento do transtorno nessa faixa etária é favorecido pelas alterações físicas e psicológicas que ocorrem. "Adolescentes sentem necessidade constante de aceitação, até da aparência. Não é à toa que dismorfofobia e vigorexia têm início nessa fase", diz o psiquiatra.

A psicanalista Dirce de Sá Freire, membro do Círculo Psicanalítico do Rio de Janeiro, vê nessa dedicação ao físico uma demonstração de autodomínio: "O adolescente abraça a teoria de que o corpo pode ser moldado numa tentativa de controlar a própria vida, já que não pode controlar seu entorno".

O diagnóstico de vigorexia é difícil. A fisiatra Isabel Chateubriand, coordenadora da Reabilitação do Hospital Sírio-Libanês, diz atender pacientes com lesões causadas por excesso de musculação em um quadro claramente vigoréxico: "Explico ao jovem que está treinando errado e tem transtorno de imagem, mas ele não aceita. O máximo que faz é mudar temporariamente o treino até resolver o problema específico da lesão que o fez buscar ajuda".

As consequências desses excessos são difíceis de prever. "A curto prazo não identificamos os malefícios no corpo, pois aos olhos da sociedade o paciente é saudável, faz esporte. Se não fizermos os exames certos, nem saberemos que há alterações, já que adolescentes têm uma reserva de energia muito grande", diz Chateubriand.

D. D., 15, montou uma academia em casa e prepara suas séries sozinho: "Não preciso de instrutor. Qualquer dúvida, consulto a internet", argumenta ele, que treina há um ano, quatro vezes por semana, mas só exercita a parte superior, por causa de uma cirurgia para retirar um tumor na tíbia, feita aos 11 anos.

A mãe de D. D. diz se preocupar com o filho: "Os jovens de hoje querem ficar muito musculosos. Acho perigoso ele tomar suplementos, mas D. não me ouve". A dieta proteica que ele segue foi escolhida com base em informações recolhidas da internet.

METROS DE TÓRAX

Alguns dos adolescentes entrevistados para a reportagem pretendem participar de campeonatos de fisiculturismo, como I.C., 17, que acabou o segundo grau e quer estudar educação física.

Ele treina os sete dias da semana e conta que seus pais não aprovam isso: "Eles dizem que se eu ficar maior vou ficar feio, mas discordo. Ficarei como me sentir bem; meu objetivo é chegar aos dois metros de tórax", provoca.

O desejo de ganhar músculos em pouco tempo, passando por cima da genética, leva jovens a recorrerem a anabolizantes, é lógico --apesar de o tema ser tabu, mesmo para entrevistados protegidos pelo anonimato: "Desculpe, não falo sobre isso", diz I.C.

Zimpeck alega que a maior parte dos adolescentes que diz querer ser atleta de "bodybuilding" não sabe onde está se metendo: "Desconhecem como é difícil ser fisiculturista, ainda mais no Brasil, onde não se ganha para isso".

G. P. nunca pensou em ser fisiculturista. Seu interesse é ficar mais atraente mesmo: "Acho legal chegar na escola bem grande e os colegas comentarem. Eu me sinto mais seguro. É um sacrifício, mas acho que vale a pena".

Para Chateubriand, adolescentes obcecados por músculos cumprem o papel social imposto a eles: "São fruto das nossas crenças, estão sendo coerentes. É preciso mudar o conceito de exercício, de estética para saúde".

Medicalização da educação: Anvisa divulga aumento de 75% no consumo de metilfenidato, medicamento comercializado com os nomes Ritalina e Concerta

A jornalista Eliane Brum fala, em artigo para o Blog da Revista Época, sobre a medicalização das crianças, a polêmica em torno do diagnóstico do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), o marketing da industria farmacêutica e a influência das escolas. O foco principal é a relação entre a droga/diagnóstico e a escola, explicitada de forma inequívoca pelo boletim da Anvisa.

O Doping das Crianças

O que o aumento do consumo da “droga da obediência”, usada para o tratamento do chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, revela sobre a medicalização da educação?

Um estudo divulgado na semana passada pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deveria ter disparado um alarme dentro das casas e das escolas – e aberto um grande debate no país. A pesquisa mostra que, entre 2009 e 2011, o consumo do metilfenidato, medicamento comercializado no Brasil com os nomes Ritalina e Concerta, aumentou 75% entre crianças e adolescentes na faixa dos 6 aos 16 anos. A droga é usada para combater uma patologia controversa chamada de TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade. A pesquisa detectou ainda uma variação perturbadora no consumo do remédio: aumenta no segundo semestre do ano e diminui no período das férias escolares. Isso significa que há uma relação direta entre a escola e o uso de uma droga tarja preta, com atuação sobre o sistema nervoso central e criação de dependência física e psíquica. Uma observação: o metilfenidato é conhecido como “a droga da obediência”.  

O boletim da Anvisa é uma indicação de que o uso abusivo do metilfenidato pode se tornar um problema de saúde pública no Brasil. A pesquisa é o ponto de partida para vários caminhos de investigação, inclusive jornalística. Por que Porto Alegre é a capital brasileira com maior consumo da droga? Por que o Distrito Federal é, entre as unidades da federação, a que registrou maior uso de metilfenidato? Por que Rondônia, entre os estados do norte, tem um consumo 13 vezes maior que o estado com menor consumo registrado? O que diferencia os médicos brasileiros, concentrados nas regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul, que mais prescrevem o medicamento no Brasil? E por que os três maiores prescritores, dois deles profissionais do Distrito Federal, são os mesmos nos três anos pesquisados? Em 2011, as famílias brasileiras gastaram R$ 28,5 milhões na compra da droga da obediência – R$ 778,75 por cada mil crianças e adolescentes com idade entre 6 e 16 anos. É preciso seguir as pistas e compreender o que está acontecendo. 

A TDAH seria um transtorno neurológico do comportamento que atingiria de 8 a 12% das crianças no mundo. No Brasil, os índices são bastante discordantes, alcançando até 26,8% . Os sintomas considerados para o diagnóstico em crianças são: apresentar dificuldade para prestar atenção e passar muito tempo sonhando acordada; parecer não ouvir quando se fala diretamente com ela; distrair-se facilmente ao fazer tarefas ou ao brincar; esquecer as coisas; mover-se constantemente ou ser incapaz de permanecer sentada; falar excessivamente; demonstrar incapacidade de brincar calada; atuar e falar sem pensar; ter dificuldade para esperar sua vez; interromper a conversa de terceiros; demonstrar inquietação.  

Um parêntese. A droga tem sido usada por jovens e adultos de todas as idades, na crença de que ela potencializaria a atenção e o rendimento. É difícil quem não conheça alguém que já usou o medicamento para fazer provas na escola ou na universidade, assim como em vestibulares e concursos. O uso é disseminado no ambiente profissional, utilizado por quem quer melhorar seu desempenho ou precisa terminar um trabalho em prazo curto. Também é popular entre aqueles que querem ficar “bombados” para uma balada. Alguns recorrem ao mercado ilegal, outros simulam os sintomas de TDAH nos consultórios médicos para conseguir a receita. Sobre esse tipo de consumo há unanimidade: é totalmente contraindicado.

Entre as considerações finais, os autores da pesquisa da Anvisa, Márcia Gonçalves de Oliveira e Daniel Marques Mota, afirmam:

- Os dados demonstram uma tendência de uso crescente no Brasil. No entanto, a pergunta que precisa ser respondida é se esse uso está sendo feito de forma segura, isto é, somente para as indicações aprovadas no registro do medicamento e para os pacientes corretos, na dosagem e períodos adequados. O uso do medicamento metilfenidato tem sido muito difundido nos últimos anos de forma, inclusive, equivocada, sendo utilizado como “droga da obediência” e como instrumento de melhoria do desempenho seja de crianças, adolescentes ou adultos. Em muitos países, como os Estados Unidos, o metilfenidato tem sido largamente utilizado entre adolescentes para melhorar o desempenho escolar e para moldar as crianças, afinal, é mais fácil modificá-las que ao ambiente. Na verdade, o medicamento deve funcionar como um adjuvante no estabelecimento do equilíbrio comportamental do indivíduo, aliado a outras medidas, como educacionais, sociais e psicológicas. Nesse sentido, recomenda-se proporcionar educação pública para diferentes segmentos da sociedade, sem discursos morais e sem atitudes punitivas, cuja principal finalidade seja a de contribuir com o desenvolvimento e a demonstração de alternativas práticas ao uso de medicamentos.  

O documento pode ser lido na íntegra aqui.

Além do questionamento proposto pelos autores, outras perguntas podem e devem ser colocadas: existe um doping legalizado das crianças? A escola, em vez de olhar cada aluno a partir da sua história e de sua singularidade, está sendo agente de um processo de homogeneização e silenciamento de crianças e adolescentes considerados “diferentes”? Estaria a droga da obediência sendo usada como uma espécie de “método pedagógico” perverso? O que isso significa? E por que não há uma discussão mais ampla em toda a sociedade brasileira? 

A controvérsia sobre a droga da obediência e o chamado Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é grande. Por uma série de razões, porém, pouco chega à população. É comum ouvir nas ruas, nas escolas e nas festas infantis que alguma criança é “hiperativa”, já que o diagnóstico e a crença de que a suposta doença possa ser resolvida com uma droga se difundiu na sociedade. Para uma parcela significativa das pessoas, soa como uma daquelas verdades “científicas” inquestionáveis. 

Na realidade, os questionamentos são muitos. Há quem denuncie que os diagnósticos são mal feitos, levando à prescrição equivocada do medicamento. Há quem defenda que a doença sequer existe – seria uma invenção promovida pelo marketing da indústria farmacêutica. Para colaborar com o acesso ao que poderia ser chamado de “o outro lado do TDAH”, elenquei algumas das principais críticas e ponderações sobre a patologia e o uso da droga, feitas por pesquisadores das áreas da medicina, psicologia, psicanálise e educação. Todos os artigos citados – exceto um, ainda inédito – tem livre acesso e podem ser lidos na íntegra na internet. O foco principal é a relação entre a droga/diagnóstico e a escola, explicitada de forma inequívoca pelo boletim da Anvisa. 

Leia o artigo na íntegra aqui.

Do I ao III...

O I Simpósio de Psicanálise de Niterói aconteceu em 2008 com o tema "Nas veredas da Psicanálise". No ano seguinte, em 2009, o II Simpósio de Psicanálise de Niterói trouxe como o eixo central a "Sexualidade: sexuação e escolha e objeto". 

Este ano, dando continuidade à série de eventos, o III Simpósio de Psicanálise de Niterói acontecerá em setembro, com o tema "A Psicanálise, ainda? Clínica e contemporaneidade" que pretende abordar as novas formas de mal estar e clínica psicanalítica no contemporâneo.

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